8 najčastejších chýb v dokumentácii fyzioterapeuta
1. Neúplná alebo chýbajúca anamnéza
Bez poriadnej anamnézy sa pracuje ťažko – a rovnako ťažko sa potom obhajuje zvolený terapeutický postup. Časté chyby:
- Chýba rozdelenie na osobnú, rodinnú, pracovnú, športovú a sociálnu anamnézu.
- Nie je uvedené, kedy sa problémy začali a ako sa vyvíjali.
- Zabúda sa na popis predchádzajúcej liečby alebo výsledkov rehabilitácií.
2. Povrchný popis objektívneho nálezu
„Pacienta bolí“ alebo „je stuhnutý“? No… a kde presne? Ako veľmi? Pri akej činnosti?
Časté nedostatky:
- Nejasný popis držania tela, rozsahov pohybov, svalového tonusu, lokalizácie bolesti.
- Chýbajúce merania (sila svalov, rozsahy pohybov, stabilita).
3. Nejasný alebo chýbajúci cieľ terapie
„Zlepšiť stav pacienta“? Dobre, ale čo to konkrétne znamená?
- Cieľ by mal vychádzať z diagnózy a kineziologickej analýzy.
- Mal by byť konkrétny a prispôsobený konkrétnemu pacientovi.
4. Povrchný popis vykonanej terapie
„Masáž“ alebo „cvičenie“ je trochu málo. Čo presne, kde, ako, prečo a s akým výsledkom?
Časté nedostatky:
- Chýba popis konkrétnych techník a metód (napr. PIR, TMT, Bobath…).
- Nie sú uvedené polohy, smery, intenzita ani počet opakovaní.
Tip: Predstavte si, že váš zápis číta niekto úplne cudzí – mal by podľa neho vedieť, čo presne ste robili.
5. Chýbajúce subjektívne hodnotenie pacienta
Nepýtate sa pacienta, ako sa cíti? A ak áno – zapisujete si to?
Časté chyby:
- Nezaznamenanie bolesti pred a po terapii.
- Chýba popis reakcie pacienta – úľava, zhoršenie, subjektívne vnímanie účinku.
6. Zastarané alebo kopírované záznamy
Ctrl+C a Ctrl+V sú síce užitočné skratky, ale určite nie pri vedení zdravotnej dokumentácie.
Najčastejšie prešľapy:
- Skopírovanie starého zápisu bez aktualizácie podľa aktuálneho stavu pacienta.
- Zápisy, ktoré nezodpovedajú reálnemu priebehu terapie.
7. Absencia autoterapie alebo edukácie
Domáce „úlohy“ pre pacientov nie sú trestom, ale súčasťou liečby.
Časté nedostatky:
- Terapia končí bez odporúčaní na domáce cvičenie či režimové opatrenia.
- Nemáte prehľad o tom, čo pacient doma robí (alebo nerobí).
8. Formálne a gramatické chyby
Trochu retro problém, ale stále aktuálny:
- Nečitateľný rukopis (v papierovej dokumentácii).
- Pravopisné chyby alebo neprofesionálny jazyk.
- Skratky bez vysvetlenia.
Záverečne
Precízna dokumentácia nie je len byrokratická povinnosť. Je to aj vaša vizitka, záchranná brzda pri kontrolách a predovšetkým – nástroj, ktorý vás podrží, keď pôjde do tuhého.